Сравнительная оценка эффективности контроля компенсации cахарного диабета при лабораторном и индивидуальном мониторировании гликемии

Марциник Е.Н.*, Паста рус Л.Н.**, Тищенко И.В.*
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии ДГМА*,
Городское эндокринологическое отделение**,
9 клиническая больница Днепропетровска


 
Рубеж ХХ-ХХІ века признан Комитетом экспертов ВОЗ эпидемией сахарного диабета с существенными социальными последствиями.
К сожалению, в мировой медицинской практике не описано ни одного случая полного излечения сахарного диабета(СД). . В настоящее время СД в мире страдают около 200 млн. человек. Так, распространенность данной патологии в странах Европы составляет приблизительно 5%, в США — до 8%, каждый год заболевают еще 5-10 тысяч человек.
 Цель   лечения СД сводится к эффективному контролю уровня глюкозы в крови, как основному фактору, влияющему на развитие осложнений. Именно осложнения являются причиной ранней инвалидизации и высокой смертности этих больных .
Важное значение для практики лечения больных диабетом имело исследование DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial - Исследование по изучению контроля сахарного диабета и частоты его осложнений). Оно проводилось в течение 10 лет под эгидой Американской диабетической ассоциации, и его результаты было опубликованы в 1993 г. (DCCT Research Group, 1993).
Результаты этого исследования показали, что идеальной целью лечения сахарного диабета является сохранение нормального стиля жизни; нормализация обмена углеводов, белков и жиров; предотвращение гипогликемических реакций; предотвращение поздних осложнений диабета; психологическая адаптация к жизни с хроническим заболеванием. Эти цели могут быть достигнуты у больных диабетом при достижении компенсации обменных процессов.
Критерии компенсации СД были предложены Европейской группой экспертов ВОЗ и МФД (Международной федерации по диабету) в 1998 г., которые представлены в табл.1, 2.
Адекватность терапии СД остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитию сосудистых осложнений. Строгой компенсацией диабета, т.е. поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается задержать или отсрочить время появления поздних осложнений СД.
Таблица 1. Критерии компенсации СД типа 2

Показатель
Низкий риск
Риск
макроангиопатии
Риск
микроангиопатии
HbA1c (%)
< 6,5
> 6,5
> 7,5
Глюкоза плазмы венозной крови
Натощак / перед едой, ммоль/л
< 6,1
> 6,1
> 7,0
 
 
 
 
 
Таблица 2. Биохимические показатели контроля СД типа 1

Показатель
Здоровые
Адекватный
контроль
Неадекватный контроль
Глюкоза (ммоль/л)
Натощак/до еды
4,0-5,0
5,1-6,5
> 6,5
После еды (пик)
4,0-7,5
7,6-9,9
> 9,0
Перед сном
4,0-5,0
6,0-7,5
> 7,5
HbA1c (cтандартизация по DCCT в %)
< 6,1
6,2-7,5
> 7,5
Представляет интерес отношение к компенсации СД в историческом аспекте. В табл. 3 приведены рекомендации ВОЗ.
Таблица 3. Рекомендации ВОЗ по компенсации диабета

Период
Глюкоза натощак
Постпрандиальная глюкоза
НвА1с, %
До 1993 г. до DCCT
11,1 ммоль/л
?
9—10
После DCCT
7,8 ммоль/л
8,4 ммоль/л
8
1997 г.
по настоящее время
4,5—6,7 мM/л
5—7,2 ммоль/л
<7
Перспектива
5,5 ммоль/л
6,1 ммоль/л
<6
Данные приведенной таблицы свидетельствуют о поэтапном пересмотре тактики ведения СД в направлении ужесточения критериев компенсации. Доказано, что чем больше метаболические параметры у пациента СД приближаются к таковым у здорового человека, тем меньше риск развития поздних осложнений.
Как следует из приведенных выше данных, единственным путем решения проблемы компенсации СД является непрерывное программное мониторирование уровня глюкозы крови. Определение уровня гликемии натощак 1 раз в месяц (распространенная практика во многих ЛПУ) может быть оценено только как самообман пациента и введениев заблуждение врача. Даже еженедельное определение гликемии не дает полного представления о истинном состоянии углеводного обмена. В Европейской диабетологической практике распространена методика 6-ти, а при необходимости 8-ми кратного определения гликемии. Перед каждым существенным приемом пищи (имеется ввиду завтрак, обед и ужин), через 2 часа после каждого приема пищи, а также дополнительно перед отходом ко сну и у лиц, получающие инсулин на ночь в 3-00 ночи).
Естественно возникает вопрос, где эти повторяющиеся исследования глюкозы в крови можно выполнять. Существующие традиции работы лабораторной базы ЛПУ не позволяют производить эти исследования в дневное и особенно в вечернее время.
Какой же выход?
1974 год прошлого века является знаковым годом, дающим точку отсчета эпохи саморегуляции диабета, основанной на данных гликемии. Первые надежные результаты были получены с помощью измерителя уровня сахара в капиллярной крови - портативного прибора РЕФЛОТЕСТ (Фирма Бёрингер Манхайм, Германия). Прибор сопрягался с тест-полосками РЕФЛОТЕСТ ГЛЮКОЗА, действие которых основано на принципах, т.н. «сухой химии». С помощью этого теста врачи, а вслед за ними и пациенты получили возможность измерять гликемию самостоятельно без помощи мощного, но консервативного посредника - биохимических лабораторий лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Процесс самоконтроля сахара крови больного диабетом человека – получил давно ожидаемую либерализацию. 
Однако, наблюдаемые отличия между показателями индивидуального прибора и данными стационарных лабораторных аппаратов посеяли зерна недоверия к новой технологии.
Следует отметить, что точность результата любого анализа определяется степенью его соответствия истинному содержанию анализируемого вещества в исследуемой пробе. Какими бы методами ни определяли глюкозу в крови - стандартными лабораторными методами или приборами для самоконтроля концентрации глюкозы в крови (СКГК) - получаемые данные вследствие влияния ряда факторов могут не соответствовать ее истинному уровню. Возможными источниками вариабельности данных концентрации глюкозы в крови могут быть следующие:
  • метод анализа (фотохимический, электрохимический);
  • тип анализируемой пробы (цельная кровь, плазма или сыворотка);
  • источник пробы (артериальная, венозная или капиллярная кровь);
  • время взятия пробы и характер физической активности пациента;
  • гиперлипидемия;
  • наличие кетоацидоза;
  • гликолиз в пробе;
  • значения гематокрита;
  • вещества, мешающие проведению анализа;
  • квалификация исполнителя.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось изучение состояния компенсации СД у пациентов, находящихся под наблюдением эндокринологов в лечебных учреждениях города Днепропетровска.
Для анализа нами были отобраны пациенты CД 2 типа (всего 56 человек), которые эффективно наблюдались врачами эндокринологами, регулярно исследовали показатели глюкозы в капиллярной крови в биохимических лабораториях поликлинических и стационарных отделений ЛПУ г. Днепропетровска, Эти пациенты были обучены и соблюдали принципы самоконтроля диабета, вели дневники с оценкой диеты, показателей гликемии натощак и в течение дня (по данным контроля индивидуальными глюкометрами), а также исследовали уровень НвА1с не реже 1 раза в 4 месяца. Кроме того, части пациентов (52 чел.) было проведено сравнительное исследование уровней глюкозы в плазме крови на  индивидуальном глюкометре BIONIME (Rightest GM-300) и современном глюкозном анализаторе, соответствующему Европейскому стандарту (BTS-330 компании Biosystems Испания [Клиника д-ра Куликовича, Днепропетровск]).
Статистически были обработаны
1.    Показатели гликемии из амбулаторных карт и выписок из стационарных историй болезни;
2.     Показатели гликемии из дневников самоконтроля;
3.    Показатели гликемии в плазме крови на современных глюкозных анализаторах, соответствующих Европейскому стандарту
4.    Показатели гликированного гемоглобина.
Результаты показали, что имеется существенное отличие в показателях гликемии по данным лабораторий лечебных учреждений, и данным контроля индивидуальными глюкометрами. Так средний уровень гликемии натощак лабораторный составил
 
 
 
 
Таблица 4 Cредний уровень гликемии натощак (Ммоль/л)

Показатели
Источники контроля результатов гликемии
Лаборатории ЛПУ (Экзан)*
Самоконтроль (глюкометры)
Современные биохимические анализаторы
Достоверность различий с (*)
Гликемия натощак
Ммоль/л
7.1±0.6
9.8± 1.1
9.9±0.8
P<0.05, P<0.05
Гликемия в течение дня
Ммоль/л
9.2±1.2
13.5±1.3
12.8±0.9
P<0.05, P<0.05
HbА1c %
-
-
8.1±0.4
-
Проанализированы были также коэффициенты корреляции между соответствующими показателями.
Таблица 5 Корреляция показателей гликемии по данным СКГК, лабораторий ЛПУ и  Современных биохимических анализаторов

Показатели
Коэффициенты корреляции
Лаборатории ЛПУ и Самоконтроль (глюкометры)
Лаборатории ЛПУ и Современные биохимические
анализаторы
Современные биохимические анализаторы и Самоконтроль (глюкометры)
Гликемия натощак
Ммоль/л
0.34
0.36
0.89
Гликемия в течение дня
Ммоль/л
0.38
0.4
0.87
Учитывая столь значительные различия, возникло предположение о несоответствии некоторых измерений глюкозы реальным показателям. В связи с этим нами было проведено изучение корреляции между среднесуточной гликемией и показателями Hba1c .
Таблица 6. Корреляции между среднесуточной гликемией и показателями Hba1c ( %.)

Параметры сравнения
Коэффициенты корреляции
Лаборатории ЛПУ
(Экзан)*
Самоконтроль (глюкометры)
Современные биохимические анализаторы
Гликемия натощак (Ммоль/л) и Hba1c %
0.37
0.78
0.81
 
Таким образом, было установлено, что имеются существенные отличия в показателях глюкозы измерянных стационарным оборудованием государственных лечебных учреждений (Экзан-Г), данными глюкометрического контроля, результаты измерения глюкозы современными глюкозными анализаторами Европейского стандарта Принимая во внимание результаты статистического анализа, сложилось впечатление, что показатели определенные на устаревшем морально и физически оборудовании ЛПУ города (Экзан-Г выпускался в СССР еще в 1980-1985 гг.) не соответствуют действительности, поскольку нет соответствия между низкими показателями гликемии и высокими показателями Hba1c, что, несомненно, противоречит физиологическим законам регуляции углеводного обмена.
 
При СД самостоятельный контроль за уровнем глюкозы в крови или моче позволяет больным самим принимать решения об изменении тактики лечения и оценивать его эффективность (конечно, медицинские работники тоже принимают участие в этом процессе, но в гораздо меньшей степени, чем обычно). В таких случаях больные могут быстро изменять свой рацион и физическую активность, вносить коррективы в проводимую гипогликемическую терапию на основании данных, получаемых с помощью портативных приборов (глюкометров) или тест-полосок. При СД I типа самостоятельный контроль за уровнем глюкозы в крови или моче очень важен для своевременного изменения дозы многократно вводимого инсулина.
 
 

 
 
 
 
 
 
ВЫВОДЫ:
 
1.    Организация контроля уровня глюкозы у пациентов СД в Днепропетровском регионе нуждается в усовершенствовании.
2.    Ныне используемая в ЛПУ аппаратура для определения глюкозы безнадежно устарела, и не соответствует требованиям точности исследования.
3.    Назрела необходимость радикальной замены устаревшего оборудования на современные, стандартизованные анализаторы глюкозы, соответствующие Европейскому стандарту.
4.    Целесообразно решить вопрос о создании в регионе референтной лаборатории, имеющей сертификат международного образца.
5.    Использование для контроля глюкозы индивидуальных глюкометров существенно улучшит качество контроля над лечением пациентов СД.
 
Надеемся, что на нашем веку и на веку наших детей пусть не зацветут яблони на Марсе, но будут разработаны условия, которые не только позволят опустить драконовские цены на расходные материалы для стандартных глюкометров в развивающихся странах, в том числе и в Украине, но и улучшить показатели   компенсации диабета любого типа у всех людей.
 
 
Литература
1. Haynes R.B., Montague P., Oliver T., et al. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000011.
2. McCulloch D., Price M.J., Hindmarsh M., Wagner E.H. Improvement in diabetes care using an integrated population-based approach in a primary care setting. Dis Manage 2000;3:75—82
3. В.И. Сентялов Самоконтроль при сахарном диабете. Средства и методы. Н.М.Ж., №4, 1998.4. О.В. Занозина. Глюкомеры:сегодня и завтра. Медицинский обозреватель, №14(35), 2002.5. www.dialand.ru