Диагностическая точность тонометров для домашнего использования в обнаружении фибрилляции предсердий

ГС Стергиу, Н. Карпеттас, А. Протогероу, ЕГ Назотимиу и М. Кириакидис.
Гипертонический Центр, Третье Медицинское Отделение Университета, Больница Сотирия, Афины, Греция


Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным видом аритмии, который часто встречается в клинической практике. В последние двадцать лет распространенность ФП значительно увеличилась , данная тенденция описана как «растущая эпидемия».3 Среди населения распространенность ФП составляет 0,5-1%, однако распространенность заболевания однозначно связано с возрастом: ~ 5% пациентов старше 65 л. имеют ФП, среди которых около 10% старше 80. Примерно 70% пациентов, имеющих ФП, старше 65 л. Фибрилляция предсердий связана с повышенным долгосрочным риском развития инсульта, при этом один из шести случаев инсульта происходит по причине ФП. Инсульт зачастую является первым клиническим проявлением ФП у пациентов, поскольку аритмия часто развивается бессимптомно. Таким образом, скрининговые программы попытались решить важную задачу предотвращения инсульта. Благодаря ранней диагностике и эффективной антикоагулянтной терапии можно предотвратить большое количество инсультов, вызванных ФП.

Около 25-30% взрослого населения в целом, среди которых более 50% в возрасте старше 65 л., страдают гипертонией. Приборы для самостоятельного контроля артериального давления (АД) пациентами в домашних условиях широко используются населением многих стран, кроме того, многочисленные гипертонические общества рекомендуют данный метод измерения АД для долгосрочного наблюдения гипертонии. Алгоритм, который во время обычного измерения АД оценивает нерегулярность пульса и определяет порог для обнаружения ФП, был интегрирован в тонометр для домашнего использования.9 Предварительные результаты показывают, что данный метод имеет хорошую диагностическую способность определять наличие ФП. Использование населением таких скрининговых приборов для обнаружения ФП имеет огромный потенциал в ранней диагностике и наблюдении ФП, и тем самым способствует предотвращению инсультов.

Данное исследование было разработано для оценки диагностической точности автоматических тонометров в обнаружении ФП у пациентов, имеющих синусовый ритм, постоянную ФП или аритмию других типов.

Объекты исследования и методы
    Участники
    Участники исследования, имеющие постоянную ФП, аритмию других типов и синусовый ритм были отобраны среди пациентов, посещающих Амбулаторную Гипертоническую Клинику, а также среди пациентов, госпитализированных в Медицинское Отделение Университета, и среди здоровых добровольцев. Условиями для исключения были возраст моложе 35 лет, использование кардиостимулятора и/или имплантированного дефибриллятора, а также отказ от участия.


    Прибор
    Автоматический осциллометрический тонометр для использования в домашних условия, точность измерения АД которого была подтверждена ранее,11 с дополнительно разработанной функцией, которая позволяет обнаружить ФП во время обычного измерения АД (Микролайф BP A100 Плюс, Микролайф, Хеербругг, Швейцария). Мерцательная аритмия обнаруживается во время обычного измерения АД посредством встроенного алгоритма, который анализирует нерегулярность сердечного ритма.9 Во время выпускания воздуха из манжеты рассчитывается средний временной интервал последних 10 ударов, те интервалы, которые на 25% короче или длиннее среднего интервала, исключаются. Рассчитывается среднее значение оставшихся интервалов вместе с частотой сердечных сокращений, и в случае если среднее значение частоты > 0,06 производится диагностика ФП.9 Для выполнения данного исследования четыре прибора были безвозмездно предоставлены производителем.

    Процедура
    История болезни и базовая 12-канальная электродиаграмма (ЭКГ) были получены от каждого участника. Тройное измерение АД производилось при помощи тонометра с детектором ФП после отдыха в положении лежа (не менее 5 мин.) и при соблюдении не менее 30-секундного перерыва между измерениями. Одновременно во время фазы выпускания воздуха при выполнении каждого измерения АД (когда детектор ФП был включен) непрерывно велась регистрация ЭКГ (которая сопровождалась очевидным появлением зубцов P, обнаруженных на базовой персональной ЭКГ). В случае возникновения ошибки при измерении АД, измерение производилось повторно для того, чтобы получить три результата измерения с соответствующими ЭКГ для каждого участника. Также для каждого измерения были записаны значения систолического, диастолического АД и частоты пульса, измеренные данным прибором, и результаты выполненной диагностики ФП (ФП, да/нет). ЭКГ и диагностика ФП или аритмии других типов до измерений и во время каждого измерения были сделаны одним из исследователей и заверены квалифицированным врачом-кардиологом. Протокол был утвержден научным комитетом больницы, также от каждого исследуемого было получено письменное согласие с данными показаниями.

    Анализ
    Чувствительность, специфичность и каппа-статистика диагностики ФП, выполненной с помощью тестируемого прибора и при помощи ЭКГ для обнаружения ФП как контрольного метода, были определены как для отдельных измерений, так и для двойных и тройных измерений. Критерий Стьюдента и односторонний дисперсионный анализ были использованы для сравнения непрерывных переменных в двух и более группах объектов соответственно, и критерий хи-квадрат использовался для категориальных переменных. Парные критерии Стьюдента использовались для сравнения непрерывных переменных в отношении тех же групп объектов. Статистический анализ был выполнен при помощи статистического программного обеспечения MINITAB INC. (версия 13.31). Значение вероятности P < 0,05 рассматривалось как статистически значимое.

    Результаты
    В общей сложности все 73 пациента, которые были отобраны, учитывались при анализе результатов. 27 пациентов (37 %) имели ФП, 23 чел. (31%) имели аритмию других типов, 23 (31%) имели синусовый ритм (Таблица 1). ЭКГ показывала следующие результаты: наличие ФП во время всех трех измерений АД у 27 пациентов (из них 2 пациента имели по два измерения), у 23 человек во время всех трех измерений наблюдался синусовый ритм, артимия других типов наблюдалась на протяжении всех трех измерений у 16 человек. У 7 пациентов (10%) были зафиксированы изменения ритма в ЭКГ при проведении трех измерений АД. 4 пациента во время двух измерений АД имели аритмию других типов и синусовый ритм во время третьего измерения; 2 пациента имели синусовый ритм в течение двух измерений и аритмию других типов, во время третьего измерения; и один пациент имел аритмию других типов во время двух измерений и ФП во время третьего измерения (последний объект был исключен из анализа вследствие пароксизмальной фибрилляция предсердий).

Характеристики объектов, имеющих фибрилляцию предсердий, аритмию других типов и синусовый ритм.

 

Общее кол-во участников (n=73)

Фибрилляция предсердий (n=27)

Аритмия других  типов (n=23)

Синусовый ритм (n=23)

Значение P

Возраст (кол-во полных лет)

70.5±10.6

75.7±6.3

70.1±10.4

64.0±11.6

<0.001

Муж. (%)

65.8

67.9

63.6

65.2

НЗ

ИМТ (кг/м2)

27.0±4.3

26.3±3.3

28.4±4.9

26.7±4.5

НЗ

Окружность руки (см)

28.2±3.4

28.0±3.3

28.7±3.9

28.0±3.0

НЗ

Курящие (%)

5.5

7.1

4.5

4.3

НЗ

ССЗ (%)

39.7

60.7

27.3

26.1

<0.01

Сахарный диабет

15.1

25.0

13.6

4.3

НЗ

Гипертензия

63.0

60.7

72.7

56.5

НЗ

Кол-во таблеток

1.8±1.5

1.8±1.6

2.0±1.3

1.6±1.7

НЗ

Систолическое АД (мм. рт.ст.)

138±19

141±21

135±16

137±19

НЗ

Диастолическое АД (мм. рт.ст.)

80±12

79±14

77±11

82±10

НЗ

ЧСС (уд./мин)

74±17**

78±16*

68±14**

75±19

<0.01

ЧСС на ЭКГ (уд./мин.)

78±21

84±24

74±16

75±20

<0.01

Сокращения: ИМТ – индес массы тела (кг/м2); АД – артериальное давление (мм. рт.ст.); ЧСС – частота сердечных сокращений (уд./мин.); ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание; ЭКГ – электрокардиограмма; НЗ – незначительное отклонение.

* Для гипертонии: *P<0.01, **P<0.001 в соотношении с сердечным ритмом на ЭКГ


В целом было получено 217 синхронных измерений АД и ЭКГ (два объекта имели два показания вместо трех). ЭКГ показывало синусовый ритм во время 77 измерений АД, ФП во время 80 измерений и аритмию других типов во время 60 измерений. Что касается диагностики ФП, 77 из 80 измерений АД, полученные при ЭКГ, показывали ФП и были эффективно обнаружены тестируемым тонометром (3 были пропущены). Кроме того, 76 из 77 измерений АД, полученных при ЭКГ и показывающие синусовый ритм, были безошибочно продиагностированы тестируемым тонометром (не ФП), одно показание, как показал ФП детектор тестируемого тонометра, было продиагностировано ошибочно. В конечном итоге из полученных 60 измерений, когда ЭКГ показывала аритмию других типов, 21 участнику (35%) тонометром был поставлен ошибочный диагноз.

Определение диагностического значения детектора ФП представлено в табл. 2. Когда диагноз определялся на основе единичного измерения (все индивидуальные показания n=217 или только первое показание у каждого участника, n=72), чувствительность прибора для диагностики ФП была >90% и специфичность >80% что вместе с каппа-статистикой говорит о реальном соответствии (Таблица 2). Когда брались во внимание первые два или все три измерения, где только одно измерение требовалось для диагностики ФП, чувствительность составила 100%, но специфичность <80%. В конечном итоге, когда все 3 измерения были приняты во внимание, из них два требовались для диагностики ФП, чувствительность составила 100% и специфичность 89%, что вместе с каппа-статистикой свидетельствуют о почти идеальном соответствии.

Диагностическое значение детектора фибрилляции предсердий на основе различных измерений в сравнении с диагностикой ЭКГ

 

N

Использу-емые показания

Показания, необходимые для диагностикиа

ЭКГ (ФП  +/-)

Тонометр (ФП +/-)

Чувстви-
тельность (95% ДИ)

Специ-
фичность (95% ДИ)

Совпа-дение (%)

Каппа (95% ДИ)

Показания

217

1 (любое)

1

80/137

100/117

0.96      (0.89–0.99)

0.83 (0.76–0.89)

88

0.76 (0.67–0.84)

Пациенты

72

1 (первое)

1

27/45

30/42

0.93      (0.74–0.99

0.89 (0.76–0.96)

90

0.80 (0.65–0.94)

Пациенты

72

2 (второе)

1

27/45

38/34

1.00         (0.84–1.00

0.76 (0.60–0.87)

85

0.70 (0.54–0.85)

Пациенты

72

3

1

27/45

41/31

1.00        (0.84–1.00

0.69 (0.53–0.81)

81

0.62 (0.46–0.79)

Пациенты

72

3

2

27/45

32/40

1.00        (0.84–1.00)

0.89 (0.75–0.96)

93

0.86 (0.74–0.98)

Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; (+/-), фибрилляция предсердий (да/нет); АД – артериальное давление; ДИ, доверительный интервал; ЭКГ, электрогардиограмма.

а Количество показаний, которые должны показывать ФП для того, чтобы выполнить диагностики ФП


Применяя оптимальный диагностический подход (при котором принимались во внимание 3 измерения и по крайней мере два из них необходимы были для диагностики ФП), было выявлено только 5 случаев ошибочного диагноза ФП, поставленного тестируемым прибором. Все эти пациенты имели аритмию других типов во время всех трех измерений, и данным пациентам тестируемый прибор ошибочно поставил диагноз ФП во время всех трех измерений (3 участника) или во время двух из этих трех измерений (2 участника). В данных случаях ЭКГ во время измерения АД показывала нерегулярный интервал RR в ~50% зарегистрированных ударов (в диапазоне: 24-72%).

Рассчитанная по ЭКГ частота сердечных сокращений была в среднем на 6 уд./мин. выше показаний пульса, определенных при помощи тестируемого прибора у пациентов с ФП и у пациентов, имеющих аритмию других типов, за исключением пациентов с синусовым ритмом (Таблица 2). Среди объектов с ФП и с аритмией других типов, у которых отклонение пульса ≥ 10 уд./мин., тестируемый прибор показывал большую частоту сердечных сокращений, чем ЭКГ (97,0±28,3 уд./мин.), по сравнению с теми, у кого разница составляла <10 уд./мин. (74.8±17.4 уд./мин., P<0,001).

Выводы
Данное перспективное исследование оценивало диагностическую точность автоматического тонометра BP в обнаружении ФП. В целом прибор показал хорошие диагностические возможности, и даже единичное измерение соответствовало диагностике по ЭКГ в более чем 80% случаев. При тройном измерении АД, в котором 2 измерения требовалось для выполнения диагностики ФП, прибор имеет почти идеальное соответствие с показаниями ЭКГ диагностики (93%) и показания чувствительности 100% и специфичности 89%.

До недавнего времени, диагностика ФП проводилась только на основе ЭКГ. Данный метод рассматривался как очень точный, однако он оказался таковым только тогда, когда диагностика проводилась специалистами. Это хорошо показано в исследовании, которое сравнивало диагностику ФП, выполненную общепрактикующими врачами с использованием 12-канальной ЭКГ с компьютерной расшифровкой данных, с диагностикой, выполненной двумя кардиологами.12 Диагностика, выполненная общепрактикующими врачами, оказалась несовершенной с чувствительностью 80% и специфичностью 92%. Если учитывать диагностику практикующих врачей и результаты программного обеспечения (в случае одного или двух положительных результатов), точность диагностики уже была более совершенной, но и в этом случае чувствительность составляла только 92% и специфичность 91%.12 Исследователи пришли к заключению, что во многих случаях при первичном медицинском осмотре профессиональные врачи не могут точно обнаружить ФП на ЭКГ, даже с использованием компьютерной расшифровки данных.12 Самодиагностика нерегулярности пульса, проводимая пациентами, в качестве скрининг-теста для определения ФП, была проанализирована при проведении общеобразовательной программы, в которой участвовало 6 203 чел.13 К сожалению, 27% подготовленных участников не смогли найти свой пульс, из тех, кому это удалось, 9% не могли сказать, был ли это нерегулярный пульс или нет.

Благодаря широкому распространению в обществе тонометров для определения АД в домашних условиях, идея о том, что такие приборы также могут отслеживать частоту пульса, используя специальные алгоритмы распознавания аритмии, является сложной задачей. Детекторы аритмии, которые ранее использовались в тонометрах, улавливали любую нерегулярность сердечного ритма (даже случайные эктопические импульсы) и не были способны различить ФП и другую аритмию. Таким образом, специфичность данных детекторов по диагностике ФП является недопустимо низкой.

Визель и др. разработали алгоритм для определения ФП во время обычного измерения АД, который был использован в тестовом тонометре для данного исследования. Первое исследование по оценке диагностической точности определения ФП тонометром (модифицированный тонометр Omron 712С) включало в себя 450 пациентов, 54 из которых имели ФП по результатам ЭКГ.9 Когда учитывалось единичное значение АД, чувствительность прибора по диагностике ФП была 100% и специфичность 84%, тогда как при использовании двух показаний (диагностика проводилась только в случае, если два показания были положительными) чувствительность и специфичность уже составляли 100% и 91% соответственно. Последнее исследование, выполненное той же самой группой исследователей, в котором тестировался аналогичный прибор, как и в данном исследовании, включало в себя 205 пациентов, 52 из которых имели ФП по результатам ЭКГ.10 Чувствительность и специфичность единичного измерения по диагностике ФП составила 98% и 88% соответственно. В течение трех измерений, 2 из которых были необходимы для диагностики ФП, диагностическая точность была уже выше (чувствительность 100%, специфичность 89%).10 Таким образом, эти результаты совпадают с данными этого исследования (Таблица 2). Возможность использования данного тонометра пациентами в домашних условиях для обнаружения пароксизмальной ФП была протестирована в небольшом исследовании 19 пациентов с историей ФП.14 При самодиагностике в домашних условиях, которая выполнялась один раз в день в течение периода от 5 дней до 5 месяцев, данным тонометром были обнаружены 7 пациентов с пароксизмальной ФП.14

Важными особенностями данного исследования, которые обеспечили комплексную оценку диагностической точности детектора ФП, являются, во-первых, что все измерения АД (и работа детектора ФП) были выполнены одновременно с непрерывной регистрацией ЭКГ, и, во-вторых, что были исследованы три выделенные группы пациентов (с синусовым ритмом, ФП и с аритмией другого типа). Модель данного исследования позволила определить изменения в сердечном ритме в течение трех последовательных измерений АД, которые действительно были выявлены у 10% участников. Кроме того, работа детектора ФП была протестирована в довольно сложных диагностических условиях из-за включения в группу участников с аритмией других типов. Мы предполагаем, что ошибочный диагноз ФП мог быть в основном распространен в этой последней группе объектов. Этот недостаток (низкая специфичность) данного скринингового метода может послужить причиной напрасного беспокойства.

Интересно, что даже в таких сложных диагностических условиях, данный тонометр показал хорошие диагностические возможности. В соответствии с данными Визеля и др. 10 после проведения нескольких вариантов измерений АД, включая единичное, двойное и тройное измерение, когда для диагностики требовалось одно из двух, одно из трех, два из трех измерений с положительным результатом, подтверждается, что выполнение трех последовательных измерений, в которых два из них были необходимы для диагностики ФП, является оптимальным подходом для оценки диагностической точности (Таблица 2). На самом деле данный скрининговый метод является более точным для определения ФП, чем диагностика, выполняемая врачами общей практики на основе ЭКГ с компьютерной расшифровкой данных.12

Даже после применения данного оптимального диагностического подход (когда для диагностики необходимо 2 или 3 измерения), тестируемый прибор ошибочно показал наличие ФП у пяти пациентов. Все эти пациенты имели аритмию других типов с нерегулярными RR-интервалами в ~50% ударов сердца. Таким образом, даже в этих случаях с ошибочным диагнозом ФП, пациенты не были разочарованы показаниями данного прибора, поскольку в любом случае они могли получить пользу от медицинской консультации по поводу нарушения ритма.

Так как данный прибор предназначен для определения ФП посредством оценки нерегулярности пульса, он не может определить мерцание предсердий. С другой стороны, прибор не будет подавать сигнал о тревоге пациентам со случайными эктопическими импульсами, и это является значительным улучшением по сравнению с другими детекторами определения аритмии, используемыми в современных осциллометрических приборах. В настоящее время исходя из широкой распространенности этих аритмий и ассоциированного с ними риска сердечно-сосудистых заболеваний, данная технология, вероятно, предлагает самый оптимальный скрининговый метод.

Другая проблема, поднятая в данном исследовании, заключается в том, что в случае наличия аритмии (ФП или другого типа), прибор недооценивает частоту сердечных сокращений, особенно в случаях тахикардии. Учитывая последние проверенные данные, автоматический тонометр выполняет точные измерения АД у больных с ФП и может быть использован в ежедневной клинической практике, 15,16 и этот вопрос заслуживает особого внимания.

В итоге, данное исследование показывает, что тонометр для использования в домашних условиях с интегрированным алгоритмом для диагностики ФП является прибором, имеющим хорошую диагностическую точность, которая может даже превосходить точность диагностики, сделанной практикующими врачами. Широкое применение в обществе данной технологии в тонометрах для ежедневного измерения АД, как представляется, является превосходным скрининг-тестом, однако его способность определять пароксизмальную ФП требует дальнейшего исследования.14 Пациенты с ФП, обнаруженные данным тонометром, перед принятием решения о фармакологическом вмешательстве
должны проконсультироваться как можно скорее с врачом для того, чтобы подтвердить диагноз ФП посредством ЭКГ.

Общеизвестные факты по данной теме:
  • Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной устойчивой аритмией в клинической практике и ассоциирована с повышенным долгосрочным риском развития инсульта.
  • Фибрилляция предсердий часто протекает бессимптомно и остается невыявленной до наступления инсульта. Скрининг-метод для ранней диагностики имеет большой потенциал в предотвращении инсультов.
  • Приборы для обычного измерения АД в домашних условиях могут определять аритмию посредством оценки нерегулярности пульса. Был разработан специальный алгоритм для определения фибрилляции предсердий.


Данное исследование дополняет вышеуказанную информацию следующими данными:
  • Тройное измерение АД, выполненное при помощи тонометра со встроенной функцией для определения ФП, показывает почти идеальное соответствие с диагностикой ФП посредством ЭКГ.
  • Ложноотрицательный диагноз, как представляется, очень маловероятен. Однако ложноположительный диагноз не является редкостью для пациентов с другими видами аритмий, для которых, тем не менее, будет полезна консультация с врачом.
  • Широкое применение данной технологии может быть превосходным скрининг-тестом для ранней диагностики ФП и, тем самым, для более эффективной профилактики инсульта.


Благодарности
Данное исследование было профинансировано Гипертоническим Центром, Третье Медицинское Отделение Университета, Афины.

Конфликт интересов
Гипертонический Центр получил гранты от производителя тестируемого прибора (Microlife) для проведения других научных исследований. GSS выступило консультантом Микролайф по разработке других тонометров. Микролайф не был вовлечен в разработку данного исследования.

References
1 Fuster V, Ryde´n LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Circulation 2006; 114: e257–e354.
2 Dewar RI, Lip GY. Guidelines Development Group for the NICE clinical guideline for the management of atrial fibrillation. Identification, diagnosis and assessment of atrial fibrillation. Heart 2007; 93: 25–28.
3 Lip GY, Kakar P, Watson T. Atrial fibrillation—the growing epidemic. Heart 2007; 93: 542–543.
4 Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007; 335: 383–386.
5 Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217–223.
6 Kannel WB. Prevalence, incidence, and hazards of hypertension in the elderly. Am Heart J 1986; 112: 1362–1363.
7 Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y et al. ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring.J Hypertens 2008; 26: 1505–1526.
8 Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, Krakoff LR, Artinian NT, Goff D. American Heart Association; American Society of Hypertension; Preventive Cardiovascular Nurses Association. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: executive summary: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008; 52: 1–9.
9 Wiesel J, Wiesel D, Suri R, Messineo FC. The use of a modified sphygmomanometer to detect atrial fibrillation in outpatients. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27: 639–643.
10 Wiesel J, Herschman Y, Messinao FC. Detection of atrial fibrilation using a Microlife automatic blood pressure monitor (abstract). J Clin Hypertens 2008; 10(suppl A): A84–A85.
11 Stergiou GS, Giovas PP, Neofytou MS, Adamopoulos DN. Validation of the Microlife BPA100 Plus device for self-home blood pressure measurement according to the International Protocol. Blood Press Monit 2006; 11: 157–160.
12 Mant J, Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Murray ET, Holder R et al. Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial. BMJ 2007; 335: 380–385.
13 Munschauer FE, Sohocki D, Carrow SS, Priore R. A community education program on atrial fibrillation: implications of pulse self-examination on awareness and behavior. J Stroke Cerebrovasc Dis 2004; 13: 208–213.
14 Wiesel J, Wiesel DJ, Messineo FC. Home monitoring with a modified automatic sphygmomanometer to detect recurrent atrial fibrillation. J Stroke Cerebrovasc Dis 2007; 16: 8–13.
15 Jani B, Bulpitt CJ, Rajkumar C. The accuracy of blood pressure measurement in atrial fibrillation. J Hum Hypertens 2006; 20: 543–545.
16 Watson T, Lip GY. Blood pressure measurement in atrial fibrillation: goodbye mercury? J Hum Hypertens 2006; 20: 638–640.