Подходы к обследованию больных артериальной гипертонией

Обследование больных артериальной гипертонией проводится в строгой последовательности, в соответствии со следующими задачами:
  • определение устойчивости (стабильности) и степени повышения уровня артериального давления;
  • исключение наличия симптоматической артериальной гипертонии или идентификация ее формы;
  • оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление наличия других (кроме артериальной гипертонией) факторов риска ОСО и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз заболевания и жизни, успех лечения, а также отнесение больного к той или иной группе риска; определение наличия ПОМ и оценка их тяжести.

Обследование больных артериальной гипертонией основывается на следующих основных подходах:
  1. анализ анамнеза заболевания;
  2. физическое обследование;
  3. применение лабораторно-инструментальных методов исследования — более простых на первом этапе и более сложных на втором этапе обследования. Определенная последовательность в обследовании больных артериальной гипертонией обоснована в ряде отечественных и зарубежных рекомендаций: выделяют два или три этапа, в соответствии с которыми проводят обследование больных.

Анализ анамнеза заболевания
Тщательно собранный анамнез и уточнение жалоб больного обеспечивают возможность получения важной информации о сопутствующих факторов риска, признаках органных поражений, дают основание предполагать вторичный характер артериальной гипертонии .
Сбор анамнеза должен включать анализ сведений о длительности повышения артериального давления, возрасте, в котором была выявлена артериальная гипертония , уровне артериального давления в прошлом, характере течения заболевания, наличии ГК.
Анализируют результаты применявшегося ранее лечения АГП, их эффективность, побочные эффекты.
Необходимо тщательно собрать сведения о лекарственных препаратах, применяемых при сопутствующих хронических заболеваниях с учетом способностей некоторых из них вызывать повышение артериального давления.
При сборе анамнеза важное место отводится анализу факторов риска ССЗ.
Учитывается наследственная отягощенность или наличие в анамнезе ССЗ, гиперлипидемии, сахарного диабета. Необходимо тщательно оценивать образ жизни; характер питания, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков; количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.
Учитываются личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды (включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования), которые могли бы влиять на течение и исход лечения ГБ.
Тщательно анализируют клинические симптомы, которые могут свидетельствовать о поражении жизненно важных органов — органов-мишеней. О поражении ГМ, сосудов глазного дна свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружения, нарушение зрения; уточняется наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак, сенсорных и двигательных расстройств. Жалобы на сердцебиение, боли в груди, одышку могут свидетельствовать о поражении сердца. О поражении почек можно судить по жалобам на полиурию, никтурию, гематурию. Поражение периферических артерий проявляется похолоданием конечностей, перемежающейся хромотой.

При изучении профессионального анамнеза следует учитывать контакт с ионизирующей радиацией, органическими растворителями, гемолитическими ядами и возможное неблагоприятное влияние этих факторов на почки с последующим развитием артериальной гипертонии.

При сборе анамнеза у женщин необходимо обратить внимание на особенности течения беременностей, связи артериальной гипертонии с беременностью (возникновение артериальной гипертонии во время беременности или до нее), с менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.

При определении вторичных форм артериальной гипертонии важно уточнять семейный анамнез для исключения АдПКБП, наследственно-семейного амилоидоза, наследственных форм эндокринной патологии: ФХЦ как составной части синдрома МЭН, корригируемого глюкокортикоидами гиперальдостеронизма.
Необходимо тщательно анализировать возможную связь артериальной гипертонии с некоторыми медикаментами. О вторичном ятрогенном характере артериальной гипертонии может свидетельствовать применение различных ЛС: нестероидных и стероидных лекарственных препаратов, злоупотребление анальгетиками, использование наркотиков.
Особое внимание уделяется выявлению специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер артериальной гипертонии. Развитие тяжелой, прогрессирующего течения артериальной гипертонии у лиц молодого возраста указывает на ее симптоматический характер. Сведения о пароксизмах мерцательной аритмии, особенно в анамнезе у молодых женщин с систолической артериальной гипертонией, требуют целенаправленного обследования для исключения тиреотоксикоза. Кризовый характер течения артериальной гипертонии делает необходимым дифференцировать ГБ от артериальной гипертонии, возникающей при опухоли мозгового слоя надпочечников — ФХЦ. Пароксизмальные эпизоды чрезмерной потливости, сердцебиения, сопровождающиеся чувством безотчетного страха на фоне кризового повышения артериального давления, требуют проведения дифференциации фХЦ и панических атак.

Жалобы на мышечную слабость, парестезии, судороги, полиурию, никтурию могут свидетельствовать о наличии гиперальдостеронизма и требуют уточнения его этиологии.
длительная субфебрильная температура тела может быть следствием воспалительного процесса в почках, а также проявлением активности заболевания при НАА.
Наличие в анамнезе частых ангин, аллергических реакций (лекарственных, поствакцинальных), нефропатии беременности, острого или хронического ГН либо пиелонефрита могут вести к развитию хронической почечной патологии, что следует учитывать при уточнении причин симптоматической артериальной гипертонии.
Почечнокаменная болезнь часто осложняется присоединением инфекции мочевых путей; наличие в анамнезе почечной колики требует исключения воспалительного процесса — хронического пиелонефрита как возможной причины развития артериальной гипертонии
Туберкулез, хронические гнойные процессы (в легких, костях), наличие у больного ревматоидного артрита, болезни Бехтерева могут указывать на возможное наличие амилоидоза почек как причину развития Характерные для подагры смптомы или наличие сахарного диабета также могут указывать на нефропатию как на причину артериальной гипертонии.
Следует уточнить, не было ли в анамнезе травмы почек, которая могла бы приводить к развитию перинефральных фиброзирующих процессов в области гематомы или к тромбозу ПА.
Необходимо учитывать, что поражение почек может развиваться при ряде системных заболеваний: системной красной волчанке, системных васкулитах.


Физическое обследование и измерение артериального давления

Физическое обследование больного направлено в том числе на выявление дополнительных факторов риска, признаков артериального давления вторичного характера и органных поражений.
Некоторые вторичные формы артериального давления могут иметь характерные внешние проявления. В таких случаях уже при осмотре пациента обращают на себя внимание гирсутизм, лунообразное лицо, ожирение с появлением стрий на туловище, характерные проявления гиперкортицизма. Нейрофиброматоз кожи может указывать на наличие ФХЦ. Изменение цвета кожных покровов, геморрагические изменения могут свидетельствовать о системных заболеваниях.
При осмотре обращают внимание на наличие отеков, их локализацию и степень выраженности: у больных артериальной гипертонии они могут быть проявлением патологии почек, свидетельствовать о развитии застойной СН, а также быть связаны с эндокринными нарушениями, в частности наблюдаться при гипотиреозе. Важно также учитывать возможную связь незначительных периферических отеков с приемом некоторых АГП (дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, гидралазин и др.).
Точность измерения артериального давления и соответственно правильность установления диагноза и степень артериального давления зависят от соблюдения правил измерения артериального давления.

для измерения артериального давления имеет значение соблюдение ряда рекомендаций

  1. Условия измерения артериального давления Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям врачебного кабинета в течение не менее 5—1О мин. За 1 ч до измерения следует исключить прием пищи, за 1 5—2 ч — курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя.

  2. Положение пациента При измерении аретриального давления необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению артериального давления на 4 мм рт. ст. В положении “сидя” измерение проводится у пациента, располагающегося на стуле с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости артериального давления, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения. Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом и до конца измерения лежать неподвижно с упором в области локтя.
    дополнительные измерения артериального давления стоя (ортостаз) проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотонии.

  3. Тонометр Набор для измерения артериального давления по методу Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеть, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа. Манжету подбирают с учетом охвата плеча, который измеряют в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение артериального давления средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча на 23—33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча — длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая — к занижению значений артериального давления.

  4. Техника измерения Манжета накладьвается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией плечевой артерии, а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки.
    В ходе первого измерения (или перед ним) артериального давления необходимо дополнительно провести оценку САД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерия. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсации артерии как оценочное значение САд, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст.
    Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2—3 мм рт. ст. за 1 с (или за время между последовательными сокращениями сердца). При артериальном давлении выше 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4—5 мм рт. ст. за 1 с. Появление первого тона соответствует САд (1 фаза тонов Короткова). ДАД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (У фаза). для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15—20 мм рт. ст. относительно последнего тона. При слабых тонах Короткова пациенту перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кисти без значительных усилий.

  5. Кратность измерений Повторные измерения проводят с интервалом не менее 2 мин.
    Во время первого визита пациента необходимо измерять Ад на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для САД и 5 мм рт. ст. для ДАД) все последующие измерения проводят на руке с более высокими уровнями артериального давления. В противном случае измерения проводят, как правило, на “нерабочей” (правой или левой) руке.
    Если первые два измерения артериального давления различаются между собой не более чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень артериального давления принимают среднее значение этих величин. Если имеется различие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляет- ся прогрессирующее снижение артериального давления, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания артериального давления, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднюю величину трех последних измерений.
    Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению артериального давления: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча (полная рука), малое время адаптации пациента к условиям врачебного кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии артериального давления, непроведение пальпации при первом измерении артериального давления, неправильное положение руки пациента.
    При одностороннем стенозирующем поражении артерии необходимо проводить измерение артериального давления на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение артериального давления на бедре. Для этого используют специальную бедренную манжету, при этом необходимо учитывать, что САД на бедре на 15—20% выше, чем на плече.
    Исследование пульсаций крупных артерий и измерение артериального давления не только на обеих руках, но и на ногах, позволяет выявить некоторые проявления, характерные для симптоматических артериаль Выраженная асимметрия пульсации и уровней артериального давления может указывать на системное сосудистое поражение. Определять артериальное давления в этих случаях необходимо не только на обеих руках, но и на обеих ногах. При отсутствии пульсации на лучевой артерии и снижение артериального давления на одной руке или двух руках при высоком артериальном давлении на ногах можно предположить наличие НАА [7, 8]. При снижении пульсации на ногах и высоком артериальном давлении на руках можно диагностировать коарктацию аорты [7].
    Важное диагностическое значение имеет аускультация ряда сосудов: подключичной артерии и брахиоцефального ствола, сонной, позвоночной артерий: выслушивание систолического шума говорит о наличии стеноза (атеросклеротического или связанного с НАА). Систолический шум, выслушиваемый над брюшным отделом аорты или ПА, у больного артериальной гипертонией позволяет предположить ее вазоренальный генез.
    При исследовании (перкуссии или аускультации) сердца и легких выясняют, есть ли признаки увеличения размеров сердца и СН. Необходимо также обратить внимание на внесердечные шумы и пальпируемые коллатерали: повышенный коллатеральный кровоток по межреберным артериям характерен для коарктации аорты.
    При пальпации щитовидной железы можно составить представление о ее размере, наличие узлов и определить необходимость проведения более детального обследования для уточнения возможной роли ее функционального состояния в механизме повышения артериального давления.
    Осмотр и пальпацию живота проводят в различных положениях пациента (стоя,лежа на спине, лежа на боку), что позволяет обнаружить асцит, увеличение почек при поликистозе, опухоль почки, аневризму брюшного отдела аорты.
    данные физического исследования позволяют не только выявить некоторые проявления, характерные для вторичных форм артериальной гипертонии, но и позволяют также установить признаки ПОМ.
    Так, на поражение сосудов ГМ, как уже отмечалось, могут указывать шумы, выслушиваемые над сонными артериями, наличие двигательных или сенсорных расстройств. На тяжелое поражение миокарда указывают проявления СН. Об изменениях периферических артерий свидетельствуют отсутствие, ослабление или асимметрия пульса на симметричных уровнях конечностей, похолодание конеч
    ностей.


  6. Лабораторно-ииструментальиые методы исследования

    Тщательно собранный анамнез и внимательно проведенное физическое обследование помогают определить объем лабораторно-инструментальных исследований, необходимых в каждом конкретном случае.
    Вопрос о минимальном объеме диагностических исследований до настоящего времени остается предметом дискуссии. Существует, однако, единое мнение о целесообразности идти при обследовании больных артериальной гипертонией от простых методов к более сложным.
    На первом этапе обследования проводят рутин ные исследования, обязательные для каждого больного при выявлении артериальной гипертонии.
    Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер артериальной гипертонии и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
    На втором этапе рекомендуется проведение дополнительных исследований для уточнения формы вторичной артериальной гипертонии, оценки ПОМ и выявления факторов риска. По показаниям профильными специалистами проводится углубленное исследование: выполняется в тех случаях, когда требуется подтвердить вторичный характер артериальной гипертонии и тщательно оценить состояние больных при осложненном течении артериальной гипертонии.
    Следует отметить, что по мере усовершенствования отдельных методик, появления новых научных разработок, улучшения технического оснащения медицинских учреждений, некоторые исследования второго этапа обследования могут переходить в категорию обязательных — первого этапа.
    К числу лабораторно-инструментальных методов, выполняемых на разных этапах диагностики, в соответствии с отечественными и зарубежными методическими рекомендациями относят следующие:

    Обязательно рекомендуемые исследования:
    • общий анализ крови и мочи;
    • содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
    • содержание в сыворотке крови общего ХС, ЛПВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;
    • ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
    • рентгенография органов грудной клетки;
    • исследование глазного дна;
    • УЗИ почек и надпочечни ков.

    дополнительно рекомендуемые исследования:
    • ЭхоКГ;
    • УЗИ брахиоцефальных и ПА;
    • СРЕ в сыворотке крови;
    • анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии.

    Углубленное исследование:
    • осложненная АГ: оценка функционального состояния МКТ, миокарда, почек;
    • выявление вторичных форм АГ: исследование в крови концентраций альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; исследование содержания катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; УЗИ надпочечников, брюшная аортография; рентгеновская КТ или МРТ надпочечников и ГМ, МРА аорты и магистральных артерий.
      В клинической практике чрезвычайно важно провести у больных АГ исследования, направленные на оценку состояния органов-мишеней, что позволяет не только определить риск развития ССО, но и проследить в динамике за состоянием больных и оценить эффективность проводимой терапии.
      Следует обратить внимание на необходимость включения в число обязательно рекомендуемых исследований определение содержания в крови глюкозы (натощак) с учетом важности своевременного выявления Сд. Обязательным также является исследование липидов
      Установлена существенная роль СРЕ в связи с ССО и их профилактикой. С учетом этих данных его содержание в крови определяют у больных АГ в числе дополнительно рекомендуемых исследований; особенно показано его определять у больных с МС.

    Для определения степени ПОМ выполняют дополнительно рекомендуемые исследования сердца, кровеносных сосудов, почек, ГМ. Эти исследования показаны в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента и изменение уровня риска.
    для анализа состояния миокарда регистрируют ЭхоКГ, которая помогает в диагностике ГЛЖ. дополнительная информация о толщине стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению степени риска, определению тактики лечения.
    УЗИ незаменимо для изучения состояния кровеносных сосудов. При УЗИ брахиоцефальных артерий определяют ТИМ, наличие атеросклеротических бляшек.

    До недавнего времени существенная роль в исследовании больных артериальной гипертонией отводилась анализу состояния глазного дна — выявлению признаков гипертонической ангиопатии и ангиосклероза. В последние годы сформировалось мнение о том, что 1 и 2-я степени артериолярных изменений часто наблюдаются у больных артериальной гипертонией, однако прогностическая значимость этих изменений ставится под сомнение. Считают, что указанные изменения не могут быть использованы для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, тогда как З и 4-я степени изменений, бесспорно, являются маркером тяжелых гипертон ических осложнений.
    Для оценки состояния ГМ, особенно у пациентов после перенесенного инсульта, используют методы, позволяющие уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений. С этой целью проводят КТ или МРТ ГМ.
    Для выявления поражения почек при артериальной гипертонии исследуют микроскопию мочевого осадка, уточняют функциональное состояние почек. Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови позволяет судить о функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем больным артериальной гипертонией, а при выявлении патологических изменений показано более детальное обследование. Установлено, что нарушение функции почек часто наблюдается у больных артериальной гипертонией и рассматривается как важный предиктор неблагоприятного прогноза в отношении ССО. Исходя из этого, у всех больных артериальной гипертонией рекомендовано исследование уровней креатинина и мочевой кислоты в сы воротке крови, а также определение альбуминурии. Важное значение придается выявлению МАУ (экскреции альбумина от 30 до ЗОО мг/сут), которая является предиктором развития дН у больных сахарного диабета, а у больных артериальной гипертонией с недиабетической нефропатией рассматривается как предиктор ССО. МАУ исследуется у всех больных Сд и при возможности у всех больных артериальной гипертонией. Протеинурию с экскрецией альбумина более 300 мг/сут называют истинной. Уровень креатинина в сыворотке крови выше 133 мкмоль/л у мужчин и 124 мкмоль/л у женщин, а также СКФ менее 60—70 мл/мин свидетельствуют о начальных признаках ПН. Существуют формулы для расчета СКФ по известному уровню креатинина, учитывающие возраст, пол и массу тела человека. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при нелеченой артериальной гипертонии и может коррелировать с выраженным нефроангиосклерозом.

    При подозрении на вторичный генез артериального давления направление исследований определяется с учетом предполагаемой этиологии артериальной гипертонии.
    С целью диагностики артериального давления, связанной с патологией почек, проводят детальное исследование мочи. Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи позволяет выявить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. О патологии почек может свидетельствовать наличие протеинурии. для оценки тяжести поражения почек важное значение имеет определение суточной протеинурии. Проводятся количественные и специальные методы исследования мочи, бактериологическое исследование (посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии). О наличии бактериурии свидетельствует выявление в 1 мл мочи более 100 тыс. (10) бактерий. Посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.
    Радионуклидные методы (динамическая сцинтиграфия почек) способствуют раздельному исследованию функции обеих почек. УЗИ почек позволяет диагностировать поликистоз почек, ополи почек, выявлять в них конкременты и судить о структурных изменениях чашечно-лоханочной системы. УЗИ почек теперь позволяет реже использовать экскреторную урографию, при которой применяют ренгеноконтрастные вещества, что может способствовать ухудшению функции почек, особенно у больных с проявлениями ПН. Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ. По показаниям проводят биопсию почки.
    В диагностике вазоренальных артериальной гипертонии важное значение отводится инструментальным методам оценки асимметрии размеров, формы и функции почек. Важное диагностическое значение при этой патологии имеет метод УЗИ почек. Считается, что разница в размере почек (по длине), превышающая 1,5 см, — характерный признак вазоренальной артериальной гипертонии, однако указанная асимметрия выявляется только у 60—70% больных. дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием ПА позволяет выявить их стенозы, особенно локализованные в устье со- суда. Чувствительность и специфичность метода во многом определяются опытом исследователя . С диагностической целью применяют и радионуклидные методы исследования: выявление асимметрии функции почек может указывать на стеноз ПА.
    Информативным методом диагностики вазоренальной артериальной гипертонии является МРА. По некоторым данным, чувствительность этого метода превышает 95%. Высокоинформативным и чувствительным методом является МС КТ. При изменениях, позволяющих заподозрить стеноз ПА, подтвердить данный диагноз можно методом рентгеноконтрастной ангиографии брюшной аорты. Это исследование являлось “золотым стандартом” выявления стеноза ПА. Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения АРП с обеих сторон и в нижней полой вене позволяет оценить функциональную значимость стеноза ПА.
    Подходы к обследованию и диагностике эндокринных форм артериального давления связаны с необходимостью проведения гормонального исследования, включая проведение нагрузочных проб; применяют различные методы визуализации патологии в эндокринных органах. Подробно методические подходы к выявлению различных форм артериального давления эндокринного генеза изложены в соответствующих главах.



    И.Е.Чазова, Н.М.Чихладзе
    Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЭ и СР РФ, Москва