Исследование: Оценка точности 27 систем мониторинга уровня глюкозы в соответствии со стандартом DIN EN ISO 15197

Guido Freckmann, M.D., Annette Baumstark, Ph.D., Nina Jendrike, M.D., Eva Zschornack, M.D.,
Serge Kocher, Ph.D., Jacques Tshiananga, M.P.H., Frank Heister, Ph.D., and Cornelia Haug, M.D.


Реферат
Предпосылки к проведению исследования: Системы мониторинга уровня глюкозы в крови (ГК) позволяют пациентам с диабетом эффективно контролировать и изменять терапию. Системы мониторинга ГК с маркировкой соответствия требованиям стран Евросоюза (Conformité Européenne, CE) должны соответствовать стандарту DIN EN ISO 15197:2003: 95% результатов ГК должны укладываться в диапазон 15 мг/дл от результатов, полученных контрольным методом, при концентрациях ГК <75мг/дл, и в диапазон 20% при концентрациях ГК 75 мг/дл. Целью нашей работы была проверка соответствия систем мониторинга ГК, имеющих маркировку CE, этим минимальным требованиям к точности.
Методы: Мы провели оценку точности 27 систем мониторинга уровня глюкозы 18 производителей в соответствии со стандартом DIN EN ISO 15197:2003. Двадцать четыре системы были проконтролированы с использованием глюкозооксидазной реакции (анализатор уровня глюкозы YSI 2300 [«Уай Эс Ай Лайф Сайенсиз», Йеллоу Спрингс, штат Огайо]) и три системы с использованием гексокиназной реакции (Хитачи 917 [«Рош Диагностикс ГмбХ», Маннхайм, Германия]). В оценку были включены повторные измерения для 100 образцов крови с определенным распределением концентраций ГК, от 20 мг/дл до 600 мг/дл, полученные у 100 испытуемых.

Результаты: 16 из 27 систем мониторинга ГК отвечали минимальным требованиям к точности, установленным стандартом, т.е. 95% полученных при их использовании результатов продемонстрировали минимальную приемлемую точность. В целом средний процент результатов, продемонстрировавших минимальную приемлемую точность, составил 95,25,2%, диапазон – от 80,0% до 100,0%.
Выводы: Более 40% систем мониторинга ГК, подвергшихся оценке, не отвечали минимальным требованиям к точности стандарта DIN EN ISO 15197:2003. Поскольку использование неточных систем мониторинга КГ представляет собой риск принятия неверных терапевтических решений пациентами с диабетом и, следовательно, возможного серьезного вреда здоровью, производители должны проводить регулярные и эффективные проверки качества глюкометров и тестовых полосок для определения ГК.


Введение
В нескольких исследованиях была показана важность тщательного контроля уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом, например, можно назвать такие исследования как DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)1 и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes).2 Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) позволяет пациентам с диабетом эффективно контролировать уровень глюкозы в крови (ГК). СКГК при диабете 1 типа обладает общепризнанными клиническими преимуществами.3 Для диабета 2 типа также происходит постепенное накопление клинических, эпидемиологических и экономических данных, свидетельствующих в пользу СКГК.4-9 Руководствами, выпущенными Американской диабетической ассоциацией10 и Международной федерацией диабета,11 рекомендуется использование СКГК в качестве неотъемлемого компонента терапии при диабете.
Стандарт DIN EN ISO 15197:200312 устанавливает требования к устройствам для СКГК, например, в отношении рабочих характеристик системы, точности и погрешности. Кроме того, этот стандарт описывает процедуры верификации и валидации характеристик системы конечными пользователями, т.е. пациентами с диабетом. Требования к минимальной приемлемой точности системы основаны на медицинских требованиях к мониторингу уровня глюкозы: «95% индивидуальных результатов уровня глюкозы должны укладываться в диапазон 15 мг/дл от результатов, полученных при использовании контрольной процедуры производителя, для концентраций глюкозы <75мг/дл и в диапазон 20 мг/дл для концентраций глюкозы 75 мг/дл»12
В Европе производители устройств для СКГК должны представлять подтверждение соответствия стандарту DIN EN ISO 15197:2003 с целью получения для продукта маркировки CE (Conformité Européenne). Производители представляют данные о точности, требуемые стандартом, в так называемый нотифицированный орган регулятивных структур. Маркировка CE выдается на основе данных о точности, представленных производителем, а также на основе оценки системы контроля качества производителя. Целью данной работы было исследование 27 устройств для СКГК, имеющих маркировку CE, 18 производителей, на предмет соответствия требованиям к точности, установленным стандартом DIN EN ISO 15197.

Испытуемые и методы
Исследование было проведено в 2008 году (январь-август) на базе Института диабетических технологий в Ульме, Германия. Протокол исследования был утвержден местным комитетом по этике. Все испытуемые дали письменное информированное согласие. Методология, применяемая в данном исследовании, подробно описана в стандарте DIN EN ISO 15197:2003.12 Отклонения от данного стандарта описаны в настоящем разделе.

Исследуемые группы
Исследуемые группы включали в себя взрослых пациентов (старше 18 лет), страдающих сахарным диабетом типа 1 и типа 2, а также лиц без диабета. Использовались следующие критерии исключения из исследования: (1) беременность или лактация у женщин, (2) серьезное острое заболевание, (3) серьезное хроническое заболевание, которое может представлять угрозу для участника из-за исследования. Критерии прекращения участия в исследовании для индивидуальных испытуемых были следующими: (1) отзыв письменного информированного согласия, (2) происшествия или нежелательные явления, препятствующие продолжению исследования. Тестирование точности систем мониторинга ГК проводилось в пяти испытательных сериях длительностью по меньшей мере 10 дней. Для каждой системы в тестирование были включены 100 испытуемых.

Контрольные методы
Контрольные измерения осуществлялись двумя различными методами для всех систем мониторинга ГК: (1) глюкозооксидазная реакция (анализатор уровня глюкозы YSI 2300 STAT Plus, «Уай Эс Ай Лайф Сайенсиз», Йеллоу Спрингс, штат Огайо), (2) гексокиназная реакция (Хитачи 917, «Рош Диагностикс ГмбХ», Манхейм, Германия). Точность глюкозооксидазного метода была верифицирована с использованием стандартных образцов глюкозы NERL («Термо Фишер Сайентифик», Ист Провиденс, штат Род-Айленд) и стандартных образцов Национального института стандартов и технологий США (NIST) (Гейтерсберг, штат Мэриленд). Точность гексокиназного метода была верифицирована путем проведения измерений с использованием стандартного образца 965a NIST. Измерения с использованием контрольного метода 1 были осуществлены в Институте диабетических технологий; измерения с использованием контрольного метода 2 – в компании «Рош Диагностикс ГмбХ». Контрольный метод для оценки индивидуальных систем мониторинга ГК был выбран в соответствии с маркировкой устройств производителя. Если производителем не был указан контрольный метод, использовался контрольный метод 1. Если указанный производителем контрольный метод был недоступен, выбирался метод 1 или метод 2, в зависимости от химических особенностей указанного метода. Контрольный метод 1 использовался для всех систем мониторинга ГК, за исключением глюкометров «Файнтест», «Акку-Чек Актив» и «Акку-Чек Авива». Контрольный метод 2 использовался для глюкометров «Файнтест», «Акку-Чек Актив» и «Акку-Чек Авива». В обоих контрольных методах измерения проводились для цельной крови, оба метода показывали уровень ГК в цельной крови в мг/дл. Для систем, откалиброванных для анализа плазмы, результаты, полученные контрольным методом, были переведены из значений уровня ГК в цельной крови в эквивалентные значения для плазмы следующим образом: эквивалентное значение уровня глюкозы в плазме (в мг/дл) = значение уровня глюкозы в цельной крови (в мг/дл)/[1-(0,0024 гематокрит [в%])],13 за исключением системы OptiumXceed, для которой использовалась следующая формула: эквивалентное значение уровня глюкозы в плазме (в мг/дл) = 1,12 значение уровня глюкозы в цельной крови (в мг/дл). Результаты, полученные контрольным методом 2, были переведены из значений уровня ГК в цельной крови в эквивалентные значения для плазмы следующим образом: эквивалентное значение уровня глюкозы в плазме (в мг/дл) = 1,11 значение уровня глюкозы в цельной крови (в мг/дл).

Целевые значения
В стандарте ISO 15197 устанавливается, что концентрации ГК в образцах крови должны иметь следующее распределение: 5% <50 мг/дл, 15% от 50 до <80 мг/дл, 20%от 80 до <120 мг/дл, 30% от 120 до <200 мг/дл, 15% от 200 до <300 мг/дл, 10% от 300 до <400 мг/дл, 5% от 400 мг/дл. Образцы крови распределялись в различные категории по концентрации на основании средних контрольных значений ГК, полученных контрольным методом 1. Разница между первым и вторым контрольными измерениями должна составлять 4 мг/дл для концентраций ГК 100мг/дл и 4% для концентраций ГК >100 мг/дл. Образцы неизмененной крови использовались при концентрациях ГК от 50 до 400 мг/дл. Если не имелось достаточного количества неизмененных образцов крови с концентрациями ГК <50 мг/дл, подготавливались дополнительные образцы: образцы крови отбирались в пробирки с литий-гепарином, инкубировались при комнатной температуре для гликолиза и осторожно перемешивались перед тестированием. Если не имелось достаточного количества неизмененных образцов крови с концентрациями ГК >400 мг/дл, подготавливались дополнительные образцы: образцы крови отбирались в тестовые пробирки с литий-гепарином, к ним добавлялся концентрированный раствор глюкозы (40% глюкозы в 0,9% NaCl), перед тестированием образцы осторожно перемешивались. Вычислялось итоговое значение гематокрита и проводилась проверка на его попадание в диапазон, установленный производителем.

Процедура тестирования
Испытания проводились в лабораторных условиях при контролируемой влажности и комнатной температуре (235C). Испытания осуществлялись персоналом, проинструктированным в отношении ограничений систем мониторинга ГК, маркировки производителей устройств, мер безопасности и протокола тестирования. Для каждой системы мониторинга ГК в ходе процедуры тестирования использовалось два глюкометра. Ежедневно перед проведением каждой оценки проводились соответствующие контрольные процедуры. Глюкометр заменялся только в случае неисправностей. Для каждой системы мониторинга ГК использовалась одна партия тестовых полосок. Тестовые полоски были взяты по меньшей мере из семи различных упаковок или флаконов [три пачки по 150 тестовых полосок в индивидуальной упаковке для системы Optium Xceed (F)], флаконы заменялись приблизительно после каждыех 10 участников. Измерения проводились по меньшей мере в течение 10 дней. Параллельно тестировались две различные системы мониторинга ГК.

Протокол тестирования
Процедура тестирования включала в себя следующие этапы: (1) Отбор у участника образца свежей капиллярной крови с помощью прокола кожи. (2) Определение концентрации ГК с использованием контрольного метода 1, в двух повторностях. (3) Взятие аликвоты 20 мкл и ее депротеинизация. (4) Определение концентрации ГК с помощью глюкометра 1 системы мониторинга ГК 1. (5) Определение концентрации ГК с помощью глюкометра 2 системы мониторинга ГК 1. (6) Определение концентрации ГК с помощью глюкометра 1 системы мониторинга ГК 2. (7) Определение концентрации ГК с помощью глюкометра 2 системы мониторинга ГК 2. (8) Определение концентрации ГК с использованием контрольного метода 1, в двух повторностях. (9) Взятие аликвоты 20 мкл и ее депротеинизация. Шаги (1)-(9) повторялись до тех пор, пока не было получено по меньшей мере 100 образцов капиллярной крови от 100 испытуемых (значение гематокрита попадает в диапазон, установленный производителем, распределение концентраций ГК соответствует предписанному). Депротеинизация аликвот по 20 мкл, отбираемых на этапах (3) и (9) проводилась в пробирках, содержащих 400 мкл хлорной кислоты концентрации 0,33 моль/л. Содержимое пробирок центрифугировалось, супернатант переносился в чистые пробирки и сохранялся при температуре -20C для последующего троекратного проведения тестирования контрольным методом 2.

Статистический анализ
Данные исключались из статистического анализа в следующих случаях: (1) обнаружение ошибки обработки данных, (2) отсутствие контрольного значения, (3) наличие зарегистрированной технической ошибки, (4) неполнота массива данных, (5) непопадание значения гематокрита в установленный диапазон соответствующей системы мониторинга ГК, (6) в данной категории концентрации уже было набрано максимальное количество образцов, (7) температура не попадала в диапазон 23-5C, (8) влажность не попадала в диапазон, указанный производителем, (9) разница между первым и вторым контрольными измерениями составляла >4 мг/дл для концентраций ГК 100 мг/л или >4% для концентраций ГК >100 мг/дл. В оценку точности систем были включены данные по 100 испытуемых. Вычисления осуществлялись в ммоль/л, при этом использовался коэффициент пересчета 18,02.
Результаты для системы мониторинга ГК сравнивались со средним результатом для двух контрольных измерений, проведенных непосредственно перед изменениями, осуществленными в системе мониторинга ГК, и после них. Для концентраций ГК <75 мг/дл была составлена таблица, демонстрирующая абсолютное количество и относительные доли результатов, полученных в системе мониторинга ГК, и попадающих в диапазоны 15 мг/дл, 10 мг/дл и 5 мг/дл от контрольного значения. Для концентраций ГК 75 мг/дл была составлена таблица, демонстрирующая абсолютное количество и относительные доли результатов, полученных в системе мониторинга ГК, и попадающих в диапазоны 20%, 15%, 10% и 5% от контрольного значения. Для оценки общей точности системы мониторинга ГК было произведено сложения процента результатов, попадающих в диапазон 15 мг/дл при концентрациях ГК <75 мг/дл, и процента результатов, попадающих в диапазон 20% при концентрациях ГК 75 мг/дл. Были построены диаграммы Блэнда-Альтмана, отражающие зависимость различий между результатами индивидуальной системы мониторинга ГК и контрольными результатами от среднего значения ГК для системы мониторинга и контрольных тестов.14 Результаты, полученные при использовании индивидуальных систем мониторинга ГК, и контрольные результаты были внесены в сетку ошибок Кларка.15 Также была построена таблица, отражающая абсолютное количество и относительные доли результатов, полученных при использовании индивидуальных систем мониторинга ГК, попадающих в зоны ошибок A, B, C, D и E .

Результаты
Была проведена оценка точности 27 систем мониторинга ГК путем сравнения с контрольным методом. Для каждой системы мониторинга ГК было получено 200 результатов по 100 испытуемым, в соответствии со стандартом DIN EN ISO 15197:200312.
В таблице 1 приведены процентные соотношения результатов, полученных при использовании систем мониторинга ГК и попадающих в диапазоны 15 мг/дл, 10 мг/дл и 5 мг/дл от контрольного значения для концентраций ГК <75 мг/дл и в диапазоны 20%, 15%, 10% и 5% от контрольного значения для концентраций ГК 75 мг/дл. При концентрациях ГК <75 мг/дл для 55,6% систем мониторинга ГК 95% результатов попали в диапазон 15 мг/дл от контрольного значения, 7,4% - в диапазон 10 мг/дл и 0,0% - в диапазон 5 мг/дл. При концентрациях ГК 75 мг/дл для 77,8% систем мониторинга ГК 95% результатов попали в диапазон 20% от контрольного значения, 37,0% - в диапазон 15%, 3,7% - в диапазон 10% и 0,0% - в диапазон 5%.
В соответствии со стандартом, при определении точности систем мониторинга ГК по меньшей мере 95% результатов должны укладываться в диапазон 15 мг/дл от результатов, полученных контрольным методом, при концентрациях ГК <75мг/дл, и в диапазон 20% при концентрациях ГК 75



Диаграммы Блэнда-Альтмана для 27 систем мониторинга ГК. Диаграммы отражают зависимость относительных различий между результатами индивидуальной системы мониторинга ГК и соответствующими результатами, полученными контрольным методом, от среднего значения ГК для системы мониторинга и соответствующих результатов, полученных контрольным методом. Для некоторых систем мониторинга не все 200 точек данных попали в стандартизированный диапазон от -40% до +40% Сплошная линия на уровне 0% различий представляет собой линию совпадения, сплошная черная линия отмечает отклонение, пунктирные серые линии отмечают 95% доверительные пределы. Цветные изображения доступны по адресу www.liebertonline.com/dia. Для определения общего количества приемлемых результатов число приемлемых результатов для концентраций ГК <75 мг/дл было прибавлено к числу приемлемых результатов при концентрациях ГК 75 мг/дл. Шестнадцать систем мониторинга ГК (59,3%) отвечали минимальным требованиям к точности, установленным стандартом; 11 систем (40,7%) – не отвечали. В целом средний процент результатов, продемонстрировавших минимальную приемлемую точность, для всех 27 протестированных систем мониторинга ГК составил 95,2 - 5,2%, диапазон – от 80,0% до 100,0%.

Были построены диаграммы Блэнда-Альтмана, отражающие зависимость относительных различий между результатами индивидуальной системы мониторинга ГК и соответствующими результатами, полученными контрольным методом, от среднего значения ГК для системы мониторинга и соответствующих результатов, полученных контрольным методом (рис. 1). Для упрощения сравнения систем мониторинга ГК все диаграммы были построены в стандартизированном диапазоне: от +40 до -40%. Для некоторых систем мониторинга не все 200 точек данных попали в этот стандартизированный диапазон. Среднее отклонение результатов систем мониторинга ГК в сравнении с контрольным методом составляло 0,2 5,1%, диапазон от -7,8% до +13,1%. Средний нижний 95% предел доверительного интервала для систем мониторинга ГК в сравнении с контрольным методом составил -19,5 9,3%, диапазон от -40,6% до -3,2%. Средний верхний 95% предел доверительного интервала для систем мониторинга ГК в сравнении с контрольным методом составил +19,58,9%, диапазон от +3,8% до +39,6%.

Результаты, полученные при использовании индивидуальных систем мониторинга ГК, и контрольные результаты были внесены в сетку ошибок Кларка. Была составлена таблица, отражающая абсолютное и относительное количество результатов, полученных с помощью систем мониторинга ГК, попадающих в зоны ошибок A–E (таблица 2), где A соответствует уровню «клиническая точность», B – «незначительная погрешность», C – «перерегулирование», D – «невозможно определить» и E – «ошибки». Для 5 систем мониторинга ГК (18,5%) 100,0% результатов вошли в зону A, т.е. были получены только «клинически точные» результаты. Для 13 систем мониторинга ГК (48,1%) 100,0% результатов вошли в зоны A и B, т.е. были получены «клинически точные» результаты или результаты с «незначительной погрешностью». Для 14 систем мониторинга ГК (51,9%) имелись также результаты, входящие в зоны C, D и E, т.е. в зоны «перерегулирования», «невозможности определения» и «ошибок» соответственно.


Обсуждение
Целью данной работы было исследование соответствия 27 систем мониторинга ГК, имеющих маркировку CE, от 18 различных производителей, требованиям, установленным в стандарте DIN EN ISO 15197. Оценка проводилась в лаборатории обученным медицинским персоналом в контролируемых условиях. Процедуры тестирования, протоколы и методы статистического анализа результатов соответствовали описанным в стандарте DIN EN ISO 15197. 16 из 27 систем мониторинга ГК отвечали минимальным требованиям к точности, установленным стандартом, т.е. 95% их результатов входили в диапазон 15 мг/дл от результатов, полученных контрольным методом, при концентрациях ГК <75мг/дл, и в диапазон 20% при концентрациях ГК 75 мг/дл. Если использовать более жесткие требования к точности, как стандарты, предлагаемые Американской диабетической ассоциацией (95% индивидуальных результатов ГК должны входить в диапазон 10%16 или даже 5%17 от результатов, полученных контрольным методом), то таким более строгим требованиям не соответствовала бы ни одна из исследованных систем мониторинга ГК.
Существует множество факторов, влияющих на результаты системы мониторинга ГК в данном типе исследований. Во-первых, не учитываются различия между различными партиями систем для мониторинга ГК, поскольку оценивается только одна партия. Таким образом, для оценки системы мониторинга ГК может быть полезным анализ нескольких партий. Во-вторых, общая ошибка, наблюдаемая при сравнении методов, всегда включает в себя ошибку контрольного метода, т.е. существенный вклад в приведенные здесь значения, характеризующие неточность, вносится контрольным методом. Вклад различных контрольных методов в отношении неточности общих результатов, полученных на системах мониторинга ГК, может быть различным. Например, Twomey18 обнаружил, что анализатор YSI 2300 STAT, использованный при тестировании глюкозооксидазным методом, показывает более низкие результаты содержания глюкозы в плазме по сравнению с анализатором «Олимпус» (Токио, Япония) AU640, использующим гексокиназный метод. Эти различия между контрольными методами могут вносить дополнительные ошибки, не обусловленные собственными характеристиками тестируемых систем мониторинга ГК. В третьих, коэффициент пересчета значений содержания глюкозы в цельной крови в эквивалентные значения содержания глюкозы в плазме специфичен для каждого производителя. Не все производители придерживаются рекомендаций Международной федерации клинической химии19 по представлению результатов, касающихся ГК. Также результаты могут различаться в зависимости от того, использовались для анализа образцы цельной крови или плазмы. Например, могут наблюдаться незначительные различия между эквивалентными концентрациями глюкозы в плазме, вычисленными путем умножения концентраций в цельной крови на коэффициент для перерасчета – как это делалось в рамках данного исследования – и значениями концентрации глюкозы, полученными напрямую при анализе изолированной плазмы. Для повышения сравнимости оценок систем мониторинга ГК производителями полезным может быть проведение стандартизации как контрольного метода, так и типа образца крови, т.е. проведение измерений только для цельной крови или только для плазмы. В-четвертых, стандарт DIN EN ISO 15197 для проведения оценки точности задает две категории концентрации ГК (<75 мг/дл и 75 мг/дл). Однако в реальности уровни ГК изменяются непрерывно и охватывают целый диапазон значений. В идеале аналитические характеристики систем мониторинга КГ должны быть одинаковыми на всем протяжении диапазона значений ГК. Однако реальные системы мониторинга ГК лучше определяют, например, нормальные концентрации ГК, по сравнению с крайними значениями диапазона, или наоборот, либо обладают совершенно другими характеристиками. Для визуализации этих различий в характеристиках мы использовали диаграммы Блэнда-Альтмана, позволяющие отобразить как отклонения, так и погрешность на всем диапазоне оцениваемых значений ГК. Также может быть полезным отдельное взвешивание показателей точности системы мониторинга ГК в различных диапазонах концентраций ГК, по аналогии с зонами при построении сетки ошибок Кларка. Это может позволить провести более детальное сравнение точности различных систем мониторинга ГК. Учитывая все эти факторы, влияющие на результаты, выдаваемые системой мониторинга ГК, ужесточение минимальных требований к точности, изложенных в стандарте DIN EN ISO 15197, может привести к неверной оценке индивидуальных систем.
В дополнение к оценке в соответствии со стандартом EN ISO 15197, данные по 27 системам мониторинга были подвергнуты анализу по сетке ошибок Кларка с целью определения клинической значимости результатов. Для 13 систем мониторинга ГК 100% результатов вошли в зоны A и B, которые считаются «клинически некритичными»; для 14 систем также имелись результаты, вошедшие в зоны C-E, которые рассматриваются как «клинические критичные». Согласно работам Clarke et al.15 and Clarke,20 «клинически критичные» результаты связаны с риском принятия неверных терапевтических решений, например, несоответствующего подбора дозы инсулина или потребления углеводов. В зависимости от степени и направления искажения таких несоответствующих действий, последствия для пациента с диабетом могут варьировать от безвредных до представляющих серьезную угрозу для здоровья.
Таким образом, мы установили, что более 40% протестированных систем мониторинга ГК, имеющих маркировку CE, не отвечают минимальным требованиям к точности стандарта DIN EN ISO 15197. Поскольку использование неточных систем мониторинга КГ представляет собой риск принятия неверных терапевтических решений пациентами с диабетом и, следовательно, возможного серьезного вреда здоровью, производители должны проводить регулярные и эффективные проверки качества глюкометров и тестовых полосок.

Благодарность
Данное исследование было проведено с использованием гранта от компании «Рош Диагностикс ГмбХ», Маннхайм, Германия.

Заявление об отсутствии финансовой заинтересованности у авторов G.F. получил от компании «Рош Диагностикс ГмбХ»,, Германия, спонсора данного исследования, возмещение расходов на участие в конгрессе. A.B., N.J., E.Z., S.K., J.T., F.H. и C.H. заявляют об отсутствии каких-либо финансовых интересов.

References
1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977–986.
2. U.K. Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: a progressive disease. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995;44:1249– 1258.
3. Blonde L, Karter AJ: Current evidence regarding the value of self-monitored blood glucose testing. Am J Med 2005;118(9 Suppl 1):20–26.
4. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WA, Bouter LM: Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 2005;28:1510–1517.
5. Sarol JN, NicodemusNA,TanKM,Grava MB:Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966–2004). Curr Med Res Opin 2005;21:173–183.
6. Jansen JP: Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Curr Med Res Opin 2006;22:671–681.
7. McGeoch G, Moore RA: Self-monitoring of blood glucose in type-2 diabetes: what is the evidence? Diabetes Metab Res Rev 2007;23:423–440.
8. Palmer AJ, Dinneen S, Gavin JR, III, Gray A, Herman WH, Karter AJ: Cost-utility analysis in a UK setting of selfmonitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 2006;22:861–872.
9. Schnell O, Hummel M, Weber C: Economic and clinical aspects of diabetes regarding self-monitoring of blood glucose. Diabetes Technol Ther 2008;10(Suppl 1):S72–S81.
10. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S13–S61.
11. IDF Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: Brussels: International Diabetes Federation, 2005.
12. DIN EN ISO 15197: In Vitro Diagnostic Test Systems– Requirements for Blood Glucose Monitoring Systems for Self-Testing in Managing Diabetes Mellitus (ISO 15197:2003). European Committee for Standardization, Brussels, 2003.
13. Astles JR, Sedor FA, Toffaletti JG: Evaluation of the YSI 2300 glucose analyzer: algorithm-corrected results are accurate and specific. Clin Biochem 1996;29:27–31.
14. Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1:307–310.
15. Clarke WL, Cox D, Gonder-Frederick LA, Carter W, Pohl SL: Evaluating clinical accuracy of systems for self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 1987;10:622–628.
16. American Diabetes Association: Consensus statement on self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 1987;10: 95–99.
17. Self-monitoring of blood glucose. American Diabetes Association. Diabetes Care 1994;17:81–86.
18. Twomey PJ: Plasma glucose measurement with the Yellow Springs Glucose 2300 STAT and the Olympus AU640. J Clin Pathol 2004;57:752–754.
19. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G, Naskalski JW, Okorodudu AO: Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose (abbreviated). Clin Chem 2005;51:1573–1576.
20. Clarke WL: The original Clarke Error Grid Analysis (EGA).
Diabetes Technol Ther 2005;7:776–779.

Address correspondence to:
Serge Kocher, Ph.D.
Institute for Medical Informatics and Biostatistics
Clarastrasse 12
CH-4058 Basel, Switzerland
E-mail: kocher@imib.ch